| Ilmo Sr DIRIGENTE REGIONAL DE ENSINO | |||||||||||||||||
| Nome | RG | ||||||||||||||||
| Estado Civil | |||||||||||||||||
| Endereço | CEP | ||||||||||||||||
| Telefone | |||||||||||||||||
| Cargo / Função Atividade | Sub Q - Tabela | Quadro | Padrão | Jornada | |||||||||||||
| Orgão de classificação | Município | ||||||||||||||||
| Diretoria de Ensino | Acumula Cargo / Função - Atividade | ||||||||||||||||
| Sim ( ) | juntar publicação parecer CPAC | Não ( ) | |||||||||||||||
| Requer | |||||||||||||||||
| Certidão de Licença Prêmio relativo ao período de- | |||||||||||||||||
| Alega: Ter completado cinco anos de exercício em que não foram registradas penalidades administrativas nem mais de trinta afastamentos. | |||||||||||||||||
| Fundamento legal | |||||||||||||||||
| Artigo 209 a 212 da Lei 10.261/68 | |||||||||||||||||
| Documento Anexado | |||||||||||||||||
| AF e Fichas 100; | |||||||||||||||||
| Declara que se trata de pedido inicial | |||||||||||||||||
| Local / Data | |||||||||||||||||
| Assinatura do Requerente | |||||||||||||||||
| Protocolo Nº | Data | Recebido por | |||||||||||||||
| Informação do | |||||||||||||||||
| Data | Assinatura | ||||||||||||||||